以案说险 | 基因突变，却为何没有赔付重疾？

​【案例回顾】

马女士（化名）于2020年7月投保“大福星”保险产品，重疾保额15万。2024年3月，马女士因甲状腺结节至医院进行检查治疗，并进行穿刺后临床诊断为甲状腺结节，病理诊断显示Bethseda报告系统数字级别为VI，倾向乳头状癌，分子病理检查报告单检测结论为BRAF基因第15外显子呈突变状。

马女士后未进行住院治疗，直接凭穿刺病理报告及分子病理报告向保险公司提出重大疾病理赔申请。公司经核实，客户目前仅在医院进行门诊治疗，穿刺结果为“倾向乳头状癌”，但未明确诊断为恶性肿瘤，且未行进一步治疗。根据现有资料，穿刺病理并未明确恶性，临床诊断也未明确是恶性肿瘤，因此公司将对此次理赔申请做拒付处理。

在与客户沟通中，马女士表示不理解，认为基因检查显示突变，为何不能进行审核。工作人员向其解释：申请恶性肿瘤，术后病理检查报告是“金标准”，需明确诊断为恶性肿瘤。

 【案例分析】

根据马女士投保的“大福星重疾20”条款中，恶性肿瘤的释义是指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围 正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。已经明确病理学检查结果必须明确诊断，而马女士本次所提供的病检报告仅是倾向于乳头状癌，并未明确，故本次理赔结论为拒付。 

【温馨提示】

1、明确诊断是关键：重疾险理赔中，病理学检查结果是确诊恶性肿瘤的"金标准"。仅凭基因突变或倾向性诊断，无法满足理赔条件。

2、及时就医并完成治疗：建议客户在发现异常时，及时进行进一步检查和治疗，确保诊断结果明确，为后续理赔提供充分依据。

3、仔细阅读保险条款：投保前请务必详细了解保险产品的保障范围、理赔条件及除外责任，避免因理解偏差导致理赔纠纷。 

保险保障的兑现，始终以合同约定为基石。 本案提示广大消费者：投保时请务必细读条款、明晰理赔标准；遭遇健康问题时，应及时完成规范诊疗与明确诊断，方能有效保障自身理赔权益。愿马女士此番检查终是虚惊一场，更期待当风雨真正来临时，保险能成为她最坚实的健康后盾——这不仅是风险保障的承诺，更是对生命尊严的温暖守护。 

（供稿：平安人寿云南分公司两核品控部）